Προβλήματα και Περιορισμοί στη Συμμετοχική Λήψη Απόφασης

Τελικά φαίνεται απλό. Ο ασθενής ζητάει ενημέρωση και αποτελεσματική περίθαλψη. Οι γιατροί συζητάνε μαζί του τη θεραπεία. Μετά από ανάλυση όλων των πλεονεκτημάτων και των μειονεκτημάτων, λαμβάνουν μαζί την απόφαση, η οποία θα εξασφαλίσει την καλύτερα διαθέσιμη υγειονομική περίθαλψη. Ο ασθενής είναι χαρούμενος. Ο γιατρός είναι ευτυχισμένος, η αυτοεκτίμηση του και η φήμη του ανεβαίνουν στα ύψη. Όλοι κερδίζουν.

Ενώ η συμμετοχική λήψη απόφασης έχει πολλά πλεονεκτήματα, πολλοί επαγγελματίες υγείας αντιμετωπίζουν εμπόδια, όπως είναι ο επιπλέον χρόνος και οι ειδικές επικοινωνιακές δεξιότητες που απαιτούνται, ώστε να μπορέσουν να την εφαρμόσουν στην καθημερινή κλινική πράξη.

Επιπλέον οι ασθενείς τονίζουν ότι για να πετύχουν κατανόηση και συμμετοχή στη λήψη απόφασης, θα πρέπει να υπάρχει αμοιβαία επικοινωνία και εμπιστοσύνη στη σχέση τους με τους γιατρούς.

Η αυτόνομη, συνειδητή λήψη αποφάσεων από τον ασθενή, συχνά δεν είναι κάτι που μπορεί να γίνει σε πρακτικό επίπεδο.

Περιορισμένη ικανότητα κατανόησης της ιατρικής γνώσης από τους ασθενείς , περιορισμένη πρόσβαση στις τελευταίες επιστημονικές εξελίξεις, προσωπικές απόψεις και αξιολογικές κρίσεις, αναφορικά με την αιτία των ασθενειών, φαίνεται να εμποδίζουν την αποτελεσματικότητα στη συμμετοχική λήψη απόφασης.

Πολλοί γιατροί εκφράζουν αμφιβολίες, λέγοντας ότι δε θα ήθελαν οι ασθενείς τους να συμμετέχουν στις αποφάσεις, δεδομένου ότι δεν έχουν τη γνώση και την ικανότητα να αποφασίζουν και ότι αυτή η έλλειψη ικανότητας και γνώσεων μπορεί να οδηγήσει σε κακές αποφάσεις. Ο γιατρός έχει γνώση όλων αυτών των δεδομένων, η οποία προέρχεται από έτη εκπαίδευσης και εμπειρίας.

Επομένως, είναι δύσκολο να δοθεί στον ασθενή όλος αυτός ο πληροφοριακός όγκος και να τον κατανοήσει, πριν από κάθε ιατρική παρέμβαση. Το συμπέρασμα είναι ότι ακόμα και στις ημέρες μας απαιτείται ένας μεγάλος βαθμός εμπιστοσύνης εκ μέρους του ασθενή προς τον θεράποντα ιατρό του, οπότε η «αυθεντική» αυτονομία του ασθενούς είναι απίθανο να υπάρξει σε πρακτικό επίπεδο.

Η αυτόνομη, συνειδητή λήψη αποφάσεων, από τον ασθενή, συχνά δεν είναι κάτι που μπορεί να γίνει σε πρακτικό επίπεδο. Η εξειδικευμένη γνώση και οι δεξιότητες των επαγγελματιών υγείας έχουν συμβάλει στη δημιουργία μιας ανισόρροπης σχέσης ιατρού – ασθενούς, η οποία χαρακτηρίζεται από ένα μεγάλο γνωστικό χάσμα μεταξύ των δύο.

Επιπλέον η συμμετοχική λήψη απόφασης θα πρέπει να τοποθετηθεί στο πλέγμα και το πλαίσιο των πραγματικών υποδομών και πόρων, καθώς και στο πλαίσιο του κόστους και της αποτελεσματικότητας.

Ο ασθενής και ο γιατρός είναι και οι δύο κύριοι παράγοντες, που θα πρέπει να αλληλεπιδρούν κατά τη διάρκεια της συμμετοχικής λήψης απόφασης, αλλά υπάρχουν και ενδιαφερόμενα τρίτα μέρη, όπως για παράδειγμα οι ασφαλιστικοί οργανισμοί και οι ασφαλιστικές εταιρείες, οι οποίες επηρεάζουν τη διαδικασία λήψης απόφασης.

Ας φανταστούμε την ιατρική πράξη και τη λήψη του ιατρικού ιστορικού, ως μια θεατρική παράσταση. Είναι οι πρωταγωνιστές εκείνοι που παίζουν το κύριο ρόλο, υπάρχουν όμως και πολλοί άλλοι που παίζουν δεύτερο ρόλο, αλλά εξίσου σημαντικό. Η βέλτιστη ισορροπία μεταξύ του γιατρού, του ασθενή και τρίτων μερών, που παρεμβάλλουν σε αυτή τη σχέση είναι μια μακροχρόνια συζήτηση στο πλαίσιο της ιατρικής περίθαλψης.

Πρέπει να αναγνωρίσουμε ότι βρισκόμαστε σε ένα διασυνοριακό περιβάλλον. Το αυξανόμενο κόστος της υγειονομικής περίθαλψης κάνει το θέμα της συμμετοχικής λήψης απόφασης εξ ορισμού προβληματικό.

Το ασφαλιστικό σύστημα μπορεί να εξελιχθεί σε ένα δίκοπο μαχαίρι που «δεν βρίσκεις άκρη, δεν βρίσκεις γιατρειά».

Οι οργανισμοί αυτοί μέσω μηχανισμών ελέγχου ποιότητας, κόστους και αποτελεσματικότητας μπορούν να περιορίσουν ουσιαστικά το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης, καταχωρώντας ως μη αποδεκτές θεραπείες και εξετάσεις, οι οποίες δεν υποστηρίζονται από ισχυρές ερευνητικές ενδείξεις για την αποτελεσματικότητά τους και μπορούν να εμποδίσουν την άσκηση της ιατρικής με κοντόφθαλμους κανόνες, διαδικαστικά εμπόδια, μη ρεαλιστικές απαιτήσεις και διαγραμμισμένες προγεγραμμένες συνταγές.

Επιπλέον στο πλαίσιο της ιδιάζουσας φύσης της υγειονομικής περίθαλψης και ασφάλισης, παρότι συνήθως οι γιατροί κατηγορούνται ότι κάνουν δαπανηρές επιλογές, το ίδιο κάνουν και οι ασθενείς, οι οποίοι και μέχρι πρόσφατα στη χώρα μας δεν πλήρωναν πάντοτε άμεσα για αγαθά και υπηρεσίες που κατανάλωναν, οπότε και το κίνητρο τους για τη συγκράτηση του κόστους, θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως απουσιάζον.

Η σωστή ισορροπία της συμμετοχικής λήψης απόφασης μεταξύ του γιατρού, του ασθενούς, των ασφαλιστικών εταιρειών και των μηχανισμών ελέγχου ποιότητας, όπως μπορεί να είναι οι κατευθυντήριες οδηγίες και τα θεραπευτικά πρωτόκολλα, μπορεί να εξελιχθεί σε μια πολύ επίπονη και χρονοβόρα διαδικασία. Με απλά λόγια, ούτε ο ασθενής, ούτε ο γιατρός μπορεί να κάνει ό,τι θέλει με το εκάστοτε σύστημα υγείας, επιβαρύνοντας το και παράλληλα επιβαρύνοντας, το υπόλοιπο των ασθενών που απευθύνονται σε αυτό.

Ο ιατρός, λαμβάνοντας υπόψη πως κάθε ασθενής είναι μια διαφορετική περίπτωση που χρήζει και εξίσου διαφορετικής προσέγγισης, μπορεί να ενημερώσει κατάλληλα τον ασθενή του, βοηθώντας τον να οδηγηθεί σε μία όσο το δυνατό περισσότερο συνειδητή απόφαση.

Η λήψη συνειδητής απόφασης δεν είναι δυνατόν να προϋποθέτει πως ο ασθενής θα πρέπει να αποκτήσει τις γνώσεις, τις οποίες, μπορεί να έχει ένας ιατρός για θέματα της ειδικότητας του, αλλά να κατανοήσει, ανάλογα με τις γνωστικές του δομές, τις παραμέτρους, οι οποίες διέπουν μία απόφαση που επηρεάζει την ποιότητα της ζωής του ή ακόμα και της επιβίωση του.

Αποσπάσματα από το βιβλίο της Έφης Σίμου: Αποφασίζουμε Μαζί: Η Συμμετοχή των Ασθενών στη Λήψη Αποφάσεων για την Υγεία.

Συμμετοχική Λήψη Απόφασης: Δεν έχω Χρόνο

Ένας σημαντικός περιορισμός προς την εφαρμογή της συμμετοχικής λήψης απόφασης, προέρχεται από την έλλειψη χρόνου. Μελέτες δείχνουν ότι κατά τη διάρκεια μια ιατρικής επίσκεψης, ο γιατρός διακόπτει τον ασθενή του, πριν προλάβει να εκφράσεις τις απορίες του, ή να εκθέσει όλα τα δεδομένα, τα οποία σχετίζονται με την ασθένειά του.

Συχνά, οι επισκέψεις των γιατρών στον ασθενή με χρόνιο νόσημα περιορίζονται σε σύντομα 15λεπτα, όπου η επικοινωνία περιορίζεται στα απολύτως απαραίτητα για τη διαχείριση της κλινικής κατάστασης, ενώ άλλες φορές, δεν διεξάγεται καθόλου, καθώς όλες οι απαραίτητες ιατρικές πληροφορίες παρέχονται μέσω ηλεκτρονικών βάσεων δεδομένων.

Καθώς, οι γιατροί διαθέτουν όλο και περισσότερο χρόνο χρησιμοποιώντας τον υπολογιστή, ώστε να εξασφαλίσουν την πρόσβαση τους σε ηλεκτρονικά μητρώα υγείας, εύλογα, υπάρχει η ανησυχία ότι το στοιχείο αυτό μπορεί να περιορίσει το χρόνο της ουσιαστικής επικοινωνίας τους με τους ασθενείς.

Επιπλέον πολλοί συνομιλητές έχουν την τάση να διακόπτουν ή να μιλάνε ταυτόχρονα όταν μιλάει κάποιος.

Η παραπάνω τάση, πολλές φορές μπορεί να αποβεί αποθαρρυντική και συνάμα απογοητευτική, για την επικοινωνιακή διαδικασία, καθώς «περνάμε» το μήνυμα, το οποίο θα μπορούσε να ερμηνευθεί: «δεν με νοιάζει καθόλου τι έχεις να πεις, γιατί αυτό που λέω εγώ, είναι πιο σημαντικό», «δεν έχω χρόνο, για τη γνώμη σου».

Μελέτη, η οποία διερεύνησε την επίδραση της διακοπής στη συνομιλία, η οποία προκύπτει κατά τη διάρκεια μιας ιατρικής επίσκεψης, κατέγραψε ότι η διακοπή συνδέεται με αύξηση των διαδικαστικών λαθών, όπως για παράδειγμα είναι οι διαδικασίες αποστείρωσης και αύξηση των λαθών, που είχαν σχέση με την κλινική πρακτική, για παράδειγμα λάθος δοσολογία.

Οι γιατροί, οι οποίοι περνάνε περισσότερο χρόνο με τους ασθενείς τους, αναπτύσσουν πρακτικές επικοινωνίας, οι οποίες έχουν ως αποτέλεσμα μεγαλύτερο ποσοστό συμμετοχικής λήψης απόφασης, αντίθετα γιατροί που ξοδεύουν λιγότερο χρόνο παρουσιάζουν την τάση να είναι λιγότερο συμμετοχικοί.

Στο τέλος μιας επίσκεψης είναι σημαντικό, ο γιατρός να ακούει προσεκτικά τον ασθενή και να ελέγχει αν κατάλαβε, όλα όσα ειπώθηκαν κατά τη διάρκεια της ιατρικής επίσκεψης, κάνοντας ερωτήσεις και ζητώντας του να επαναλάβει ο ίδιος, το πλάνο της θεραπείας που συμφωνήθηκε.

Σε έναν ιδανικό κόσμο, οι γιατροί θα πρέπει να συνεργάζονται με τους ασθενείς τους, να παρέχουν την καλύτερη δυνατή φροντίδα. Όμως στον πραγματικό κόσμο, πολλοί γιατροί τείνουν να λαμβάνουν αποφάσεις, οι οποίες βασίζονται σε έκτακτες εκτιμήσεις, οι οποίες μπορεί να είναι πολλές φορές μεροληπτικές.

Στο πλαίσιο της καθημερινής κλινικής πρακτικής, όταν ο γιατρός συναντά τον ασθενή, συχνά και λόγω επαγγελματικής ρουτίνας υπάρχει η τάση να «πιάσει αμέσως δουλειά», με σκοπό να αντιμετωπίσει το ιατρικό πρόβλημα που έχει μπροστά του. Αυτή η προσέγγιση αφήνει, συχνά, τον ασθενή ανικανοποίητο, με την έννοια ότι δεν αφιερώθηκε αρκετός χρόνος, για να ακουστούν οι ανησυχίες του.

Αυτό που πολύ απλά απαιτείται, πολλές φορές, είναι λίγο περισσότερος χρόνος, ώστε να συζητηθούν διεξοδικά όλες οι θεραπευτικές επιλογές και να διαμοιραστεί η ευθύνη για την εφαρμογή και τον έλεγχο της θεραπείας.

Επιπλέον η διαδικασία ενημέρωσης θα πρέπει να πραγματοποιείται σε ήρεμους ρυθμούς, ώστε να δίδεται ο απαραίτητος χρόνος στους ασθενείς να κατανοήσουν τις νέες πληροφορίες. Μια καλή τεχνική αποτελούν οι συχνές παύσεις, ώστε να δοθεί χρόνος στον ακροατή, να διατυπώσει τα ερωτήματα του, τα οποία ο γιατρός στη συνέχεια μπορεί να χρησιμοποιήσει, ώστε να παρέχει περαιτέρω στοιχειοθετημένη πληροφόρηση.

Δεδομένου, ότι το περιβάλλον παροχής υπηρεσιών υγείας χαρακτηρίζεται από μεγάλη ένταση, η έλλειψη χρόνου, η συναισθηματική πίεση, η έλλειψη επικοινωνίας ή μη αποτελεσματική επικοινωνία ή ελλειμματική προσοχή, η παροχή ελλιπούς πληροφόρησης κατά τη διάγνωση και τη θεραπεία μπορεί να έχει καταστροφικές συνέπειες για τη ζωή του ασθενούς.

Επιτυχής ανταλλαγή των πληροφοριών εξασφαλίζει ότι οι ανησυχίες των ασθενών διερευνώνται στο μέγιστο βαθμό και η κατανόηση της ιατρικής πληροφορίας που διοχετεύεται από τους γιατρούς είναι διασφαλισμένη στο μεγαλύτερο δυνατό ποσοστό και πέρα από τυποποιημένες διαδικασίες και πρωτόκολλα, τα οποία τις περισσότερες φορές εκμηδενίζουν την ατομικότητα του κάθε ασθενή και διακυβεύουν τα αποτέλεσμα της θεραπευτικής διαδικασίας .

Καθώς η έλλειψη χρόνου αποτελεί εμπόδιο στη συμμετοχική λήψη απόφασης ο γιατρός θα πρέπει να δημιουργεί το αίσθημα στον ασθενή ότι έχει το χρόνο να απαντήσει όλες τις ερωτήσεις, οι οποίες θα του δημιουργήσουν την αυτοπεποίθηση και την εμπιστοσύνη στο να τηρήσει την προτεινόμενη θεραπεία.

Αποσπάσματα από το βιβλίο της Έφης Σίμου: Αποφασίζουμε Μαζί: Η Συμμετοχή των Ασθενών στη Λήψη Αποφάσεων για την Υγεία.

Συμμετοχική Λήψη Απόφασης: Να την Επιλέξω;

Όταν, έρθει η ώρα της απόφασης ποιος τελικά αποφασίζει για την εξέλιξη του περιστατικού; Ο ίδιος ο ασθενής; Οι γιατροί σε συνεργασία με τον ασθενή; Αποκλειστικά οι γιατροί; Η οικογένεια του ασθενούς; Η οικογένεια σε συνεργασία με τους γιατρούς; Πως διακρίνονται οι προτεραιότητες του ασθενούς και της οικογένειας από αυτές των γιατρών;

Είναι σαφές ότι δεν υπάρχει ένα μοντέλο για όλους τους ασθενείς. Άλλοι θέλουν να αποφασίζουν μόνοι τους, άλλοι δεν αντέχουν να λαμβάνουν βαρυσήμαντες αποφάσεις.

 Η συμμετοχή των ασθενών στη διαδικασία λήψης αποφάσεων παραμένει ένα πολύπλοκο ζήτημα. Είναι σαφές ότι δεν υπάρχει ένα μοντέλο για όλους τους ασθενείς. Οι ασθενείς έχουν διαφορετικές επιθυμίες και ποικίλη υγειονομική παιδεία. Άλλοι θέλουν να αποφασίζουν μόνοι τους, άλλοι δεν αντέχουν να λαμβάνουν βαρυσήμαντες αποφάσεις.

Οι περισσότεροι άνθρωποι δεν θέλουν πραγματικά ελευθερία, επειδή η ελευθερία προϋποθέτει ανάληψη ευθύνης, και οι περισσότεροι άνθρωποι τρέμουν την ανάληψη ευθύνης. Άλλοι πάλι θέλουν να λαμβάνουν τη γνώμη πολλών πριν αποφασίσουν.

Κάποιοι γιατροί συμφωνούν ότι είναι σημαντικό και χρήσιμο οι ασθενείς να ενημερώνονται πλήρως για τη θεραπεία που θα ακολουθήσουν, κάποιοι λένε ότι δεν είναι πρακτικό, λόγω πολλαπλών περιορισμών, όπως για παράδειγμα η πίεση χρόνου. Βέβαια πολλοί ισχυρίζονται ότι «ήδη το εφαρμόζουν» παρότι τα στοιχεία από έρευνες, αλλά και η εμπειρία αποδεικνύει ότι αυτό δεν πολυισχύει στην πράξη.

Το πρώτο βήμα για τη συμμετοχή των ασθενών στη λήψη απόφασης είναι να διασφαλιστεί ότι κλινικοί γιατροί και ασθενείς διέπονται από την ίδια λογική, κατανοούν τη σημαντικότητα της συμμετοχικής λήψης απόφασης και αλληλεπιδρούν με ειλικρίνεια και εν-συναίσθηση μεταξύ τους.

Οι περισσότεροι άνθρωποι δεν θέλουν πραγματικά ελευθερία, επειδή η ελευθερία προϋποθέτει ανάληψη ευθύνης και οι περισσότεροι άνθρωποι τρέμουν την ανάληψη ευθύνης.

Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι καλά ενημερωμένοι και εν επιγνώσει να δίνουν τη συναίνεση τους για το σχήμα της θεραπευτικής φροντίδας που θα ακολουθηθεί. Στο βαθμό που οι ασθενείς το ζητούν, ο ιατρός θα πρέπει να εξηγεί τις διαγνωστικές, παρεμβατικές και θεραπευτικές επιλογές.

Είναι αναγκαίο επίσης να δίδονται οι ακριβείς πληροφορίες, σχετικά με τους κινδύνους και τα οφέλη των προτεινόμενων επιλογών. Οι ασθενείς, συχνά, χρειάζονται συμβουλές αν ο φόβος, το άγχος και οι κρυμμένες παρανοήσεις, τους αποτρέπουν να λαμβάνουν τις σωστές αποφάσεις, οι γιατροί θα πρέπει να τους προτρέπουν με συστάσεις ή με λίστα επιλογών με τα δυνατά και αδύνατα στοιχεία μιας θεραπείας.

Η αποστέρηση της δυνατότητας λήψης αποφάσεων για την υγεία από άτομα, που είναι σε θέση να αποφασίζουν με συνειδητό τρόπο, ουσιαστικά παραβιάζει την αρχή της προσωπικής αυτονομίας και όπως έχει ορίσει ο John Stuart Mill στο βιβλίο του Liberty «το άτομο είναι κυρίαρχο πάνω στον εαυτό του, πάνω στο σώμα του και το μυαλό του».

Συνειδητή θεωρούμε κάθε απόφαση, την οποία λαμβάνει το άτομο έχοντας πλήρη επίγνωση, όλων των παραμέτρων που τη διέπουν.

Συχνά η πατερναλιστική αντίληψη των γιατρών για τους ασθενείς τους γίνεται με σκοπό και δικαιολογία την «προστασία» της υγείας του ασθενούς, θεωρώντας ως δεδομένο, πως η έλλειψη γνώσεων δεν του επιτρέπει να λάβει μια συνειδητή απόφαση για την υγεία του.

Αν ένας γιατρός πιστεύει ότι η θεραπεία είναι απαραίτητη, είναι υποχρεωμένος να προσπαθήσει να πείσει τον ασθενή, ώστε να εναρμονιστεί με την άποψη του, αλλά αν στο τέλος ο ασθενής παραμένει αμετάπειστος, δεν επιτρέπεται στον γιατρό να τον πιέσει να αποδεχτεί τη θέση του, πόσο μάλλον να αποφασίσει για αυτόν χωρίς να τον έχει ενημερώσει πλήρως.

Η επιτυχημένη συμμετοχική λήψη απόφασης, απαιτεί ότι οι ασθενείς είναι ικανοί να τηρήσουν όλο το πλάνο θεραπείας το οποίο από κοινού συμφωνήθηκε. Αυτό προϋποθέτει ότι ο γιατρός έχει λάβει υπόψη του τις συνθήκες και τον τρόπο ζωής του ασθενούς, καθώς και τους υποστηρικτικούς μηχανισμούς, τους οποίους έχει στη διάθεση του, καθώς πολλές φορές, ακόμα και όταν ο ασθενής το θέλει πολλοί εξωτερικοί παράγοντες καθιστούν δύσκολη τη συμμόρφωση με τη θεραπεία.

Ζούμε σε ένα κόσμο, που ο γιατρός θα πρέπει να παλέψει με το χρόνο ενάντια στην ποιότητα, που αντί να καθησυχάσει τον ασθενή, μάχεται να βρει το φάρμακο που δεν εμπίπτει σε παρατυπίες θεραπευτικών πρωτοκόλλων ή υπερ -συνταγογράφησης, παρατυπίες που μπορεί να τον οδηγήσουν σε πρόστιμο ή στη μαύρη λίστα με τους γιατρούς που θα διαπομπευτούν ως διεφθαρμένοι του συστήματος.

Βρισκόμαστε μπροστά σε μια παθογένεια, αλλά αν πρέπει να πάρουμε μια απόφαση αυτή θα πρέπει να είναι πάντα υπέρ του ασθενούς.

Ας σκεφτούμε πόσο ανίσχυρος μπορεί να αισθάνεται ένας ασθενής μπροστά στην απειλή της ασθένειας. Έργο του επαγγελματία υγείας είναι να ακολουθήσει εκείνες τις παρεμβάσεις, οι οποίες συμφωνούν με την προσωπική ιστορία του ατόμου και θα το βοηθήσουν να διατηρήσει, να ανακτήσει και να βιώσει την αίσθηση της σφαιρικότητας και της ακεραιότητας.

Όταν ο ασθενής παραμένει σιωπηλός είναι αδύνατο να γνωρίζουμε τι έχει στο μυαλό του. Το να γνωρίζουμε τι έχει ο ασθενής στο μυαλό του είναι ζωτικής σημασίας για την ακριβή διάγνωση της νόσου, καθώς και για τη συμμόρφωση στη θεραπεία και καθώς βρισκόμαστε πλέον στην εποχή της εξατομικευμένης ιατρικής, θα πρέπει να διδάξουμε τους ασθενείς τον τρόπο να εκφράζουν τις απορίες τους και να κάνουν τις σωστές ερωτήσεις.

Αποσπάσματα από το βιβλίο της Έφης Σίμου: Αποφασίζουμε Μαζί: Η Συμμετοχή των Ασθενών στη Λήψη Αποφάσεων για την Υγεία.